BASALIOMA

ASUHAN KEPERAWATAN BASALIOMA

A. Konsep Anatomi Fisiologi
1. Anatomi Kulit
Kulit adalah organ tubuh yang terletak paling luar dan membatasinya dari lingkungan hidup manusia (Adhi Juanda, dkk, 2000).
Menurut Price dan Wilson (1995), kulit merupakan organ terbesar pada tubuh manusia yang membungkus otot-otot dan organ dalam tubuh.
Secara mikroskopis kulit terdiri dari tiga lapisan yaitu lapisan epidermis, dermis, dan lemak subkutan (Price and Wilson, 1995). Berikut akan di uraikan mengenai masing-masing lapisan :
a.    Lapisan epidermis (kutikel)
Bagian ini merupakan lapisan yang terluar dari kulit dan terdiri dari lima lapisan (lima stratum) yaitu : stratum korneum, stratum lusidum, stratum granulosum, stratum spinosum dan stratum basale (Adi Juanda, dkk, 2000).
1). Stratum korneum (lapisan tanduk), terletak paling luar dan terdiri dari beberapa lapis sel-sel gepeng yang mati, tidak berinti dan protoplasmanya telah berubah menjadi keratin (zat tanduk) (Adhi Juanda, dkk, 2000).
2). Stratum lusidum, terdapat dibawah lapisan korneum, selnya pipih, sudah banyak yang kehilangan inti dan butir-butir sel telah menjadi jernih sekali dan tembus sinar (Syaifuddin, 1996).
3). Stratum granulosum (lapisan keratohidin), merupakan dua atau lapisan sel-sel gepeng dengan sitoplasma berbutir kakr dan terdapat inti diantaranya. Butir-butir ini terdiri atas keratohialin dimana sel mukosa biasanya tidak mempunyai lapisan ini. Lapisan ini juga tampak jelas pada telapak tangan dan telapak kaki (Adhi Juanda, dkk, 2000).
4). Stratum spinosum (stratum malphigi) disebut juga pickle cell layel. Merupakan lapisan yang paling tebal dan dapat mencapai 0,2 mm dan terdiri dari s-8 lapisan. Jika dilihat di bawah mikroskop sel-selnya berbentuk polygonal / banyak sudut dan mempunyai tanduk (spina) (Syaifuddin, 1998).
5). Stratum basale, terdiri atas sel-sel berbentuk kubus (kolumnas) yang tersusun vertical pada perbatasan derma epidermal, berbaris seperti pagar. Lapisan ini merupakan lapisan epidermis
b.  Lapisan dermis (korium)
Merupakan lapisan di bawah epidermis yang tersusun atas jaringan fibrus dan jaringan ikat yang elastis. Pada permukaan dermis tersusun papil-papil kecil yang berisi ranting-ranting pembuluh darah kapiler. Di dalam dermis terdapat ujung akhir saraf sensoris dan kelenjar keringat yang berbentuk tabung berbelit-belit dengan jumlah banyak (Pearce, 2000).
c.    Lapisan subkutis (hypodermis)
Merupakan kelanjutan dermis, terdiri atas jaringan ikat longgar dan berisi sel-sel lemak merupakan sel bulat, besar dengan inti terdesak ke pinggir sitoplas lemak yang bertambah lapisan sel-sel lemak disebut poni kulus adipose yang berfungsi sebagai cadangan makanan. Pada lapisan ini terdapat ujung-ujung saraf tepi, pembuluh darah dan getah bening (Adhi Juanda, dkk, 2000).

2. Fisiologi Kulit
Kulit sebagai organ paling luar dari tubuh manusia selain mempunyai fungsi utama untuk menjamin kelangsungan hidup juga mempunyai arti lain yaitu estetika, ras, indicator sistemik, dan sarana komunikasi non verbal antara satu dengan yang lain (Adhi Juanda, dkk, 2000).
Dibawah ini akan penulis uraikan satu persatu fungsi kulit bagi kehidupan manusia (Adhi Juanda, dkk, 2000) :
a.    Fungsi proteksi
Dalam fungsi ini kulit melindungi tubuh dari gangguan luar baik berupa fisik maupun mekanik seperti gesekan, tarikan dan tekanan. Proteksi Terhadap gangguan kimia seperti zat-zat kimia iritan : asam/asa kuat, lisol, karbol, dan gangguan dari panas seperti radiasi dan sinar ultraviolet. Selain itu juga proteksi terhadap gangguan dari mikroorganisme, seperti jamur, bakteri, dan virus.
b.    Fungsi absorbsi
Kulit yang sehat tidak mudah menyerap air, laruran dan benda padat, tetapi larutan yang mudah menyerap air, larutan dan benda padat, tetapi larutan yang mudah menguap lebih cepat diserap begitu juga zat yang larut di dalam lemak. Permeabilitas kulit terhadap CO2, O2 dan H2O
memungkinkan kulit ikut mengambil bagian dalam fungsi respirasi. Kemampuan absorbsinya dipengaruhi tebal tipisnya kulit, jenis hidrasi dan kelelmbaban.
c.    Fungsi eksresi
Kulit mengeluarkan zat-zat sisa metabolisme yang tidak berguna seperti Nacl, Ured, Asam urat, dan amonid. Sebum yang diproduksi meminyaki kulit dan menahan evaporasi (penguapan air), sehingga kulit tidak menjadi kering. Dengan diproduksinya lemak dan keringat menyebabkan keasaman pada pH kulit 5 – 6,8.
d.    Fungsi persepsi
Adapun ujung-ujung saraf pada dermis dan subkutis memungkinkan kulit menjadi indera persepsi panas, dingin, rabaan, dan tekanan.
e.    Fungsi pengatur suhu (termoregulasi)
Kulit melakukan peran ini dengan cara mengeluarkan keringat dan mengerutkan (otot berkontraksi) pembuluh darah dikulit.
f.    Fungsi pembentukan pigmen
Sel pembentuk pigmen disebut melanosit yang terdapat distratum basale. Jumlah melanosit dan jumlah serta besarnya butiran pigmen (melanosom) menentukan warna kulit ras dan individu.
g.    Fungsi keratinisasi
keratiniasi merupakan perubahan keratonis menjadi sel tanduk. Proses kreatinisasi ini berlangsung terus menrus sepanjang kehidupan. Lamanya proses ini berlangsung 14 – 21 hari yang memberikan perlindungan terhadap infeksi secara mekanik fisiologis.
h.    Fungsi pengubahan pro vitamin D
Dengan bantuan sinar matahari (ultra violet) kulit dapat mengubah dan dihidruksi kolesterol (pro vitamin D) menjadi vitamin D.
i.    Fungsi kosmetik
Tanpa diragukan lagi, kulit memberikan arti penting bagi estetika individu sehingga kulit yang sehat akan memberikan performance yang menarik pada individu.

B. Konsep Dasar Medis
1. Definisi
Basalioma adalah suatu tumor ganas kulit (kanker) yang berasal dari pertumbuhan neoplastik sel basal epidermis dan apendiks kulit (Graham, R, 2005).
Basalioma adalah merupakan tumor ganas yang berasal dari sel lapisan basal epidermis, bersifat invasif, destruktif lokal dan sangat jarang bermetastasis (Nila, 2005).
Basalioma adalah merupakan kanker kulit yang timbul dari lapisan sel basal epidermis atau folikel rambut ; yang paling umum dan jarang bermetastasis ; kekambuhan umum terjadi (Brunner and Suddarth, 2000).

2. Etiologi
Lebih dari 90 % penyebab basalioma yaitu terpapar inar matahari atau penyinaran ultraviolet lainnya. Paling sering muncul pada usia diatas 40 tahun. Faktor resiko lainnya adalah :
a. Faktor genetik (sering terjadi pada kulit terang, mata biru atau hijau dan rambut pirang atau merah).
b. Pemaparan sinar X yang berlebihan.

3. Patofisiologi
Basalioma merupakan kanker kulit yang paling sering ditemukan. Basalioma berasal dari sel epidermis sepanjang lamina basalis. Kanker sel basal terjadi pada daerah terbuka yang biasanya terpapar sinar matahari, seperti wajah, kepala, dan leher. Untungnya tumor ini jarang sekali bermetastasis. Pasien dengan kanker sel basal tunggal lebih mudah mendapat kanker kulit.
Spektrum sinar matahari yang bersifat karsinogen adalah sinar yang panjang gelombangnya, bekisar antara 280 samapi 320 mm.
Spektrum inilah yang membakar dan membuat kulit menjadi cacat. Selain itu, pasien yang memiliki riwayat kanker sel basal harus menggunakan tabir surya atau pakaian pelindung untuk menghindari sinar karsinogen yang terdapat di dalam sinar matahari.
Penyebab lain basalioma adalah riwayat pengobatan, radiologi, sebelumnya untuk menyembuhkan penyakit kulit lain. Sinar ultraviolet panjang (UVA) yang dipancarkan oleh alat untuk membuat kulit kecoklatan seperti terbakar sinar matahari juga merusak epidermis dan di anggap sebagai karsinogen.
Tumor ini ditandai oleh nodul eritromatosa, halus dan seperti mutiara, bagian tengah mengalami ulserasi dan perdarahan, meninggi dan memiliki pembuluh telangiektatik pada permukannya.

4. Manifestasi Klinik
Tanda dan gejala yang menyertai penyakit basalioma adalah presileksinya terutama pada wajah (pipi, dahi, hidung, lipat nasolabial, daerah periorbital), leher. Meskipun jarang dapat pula dijumpai pada lengan, tangan, badan, tungkai, kaki dan kulit kepala. Gambaran klinik basalioma bervariasi terbagi menjadi 5 bentuk :
a. Nodulo-ulseratif, termasuk ulkus rodens
b. Berpigmen
c. Morfea atau fibrosing atau sklerosine
d. Superfisial
e. Fibroepitelioma
Disamping itu terdapat pula 3 sindroma klinis, dimana epitelioma sel basal berperan penting, yaitu :
a. Sindroma epitelioma sel basal nevoid.
b. Nevus sel basal unilateral linier
c. Sindroma bazex

5. Pemeriksaan Diagnostik
Menurut Baughman, CD & Hackley J.C, 2000, pemeriksaan diagnostik yang biasa dilakukan pada penderita. Basalioma adalah :
a. Evaluasi histologis
b. Biopsi

6. Penatalaksanaan
a. Biasanya kanker diangkat melalui pengorekan lalu dibakar dengan jarum listrik (kuretase dan elektrodesikasi) atau dipotong dengan pisau bedah. Sebelumnya diberikan suntukan anestesi.
b. Eksisi
c. Terapi radiasi

7. Pencegahan
Untuk mencegah kekambuhan, hindari hal-hal yang dapat menimbulkan penyakit basalioma.

C. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan proses yang sistematis dalam pengumpulan data sebagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien, dikutip dari Iyet, et, al 1996 (Nursalam, 2001, hal 17). Tahap pengkajian merupakan dasar utama dalam memberikan askep sesuai dengan kebutuhan individu sehingga pengkajian akurat, lengkap, sesuai kenyataan dan kebenaran data sangat penting dalam merumuskan diagnosa keperawatan.
Dalam tahapan ini dilakukan pengumpulan data yang trdiri dari tiga metode yaitu komunikasi efektif, observasi dan pemeriksaan fisik. Data yang dikumpulkan terdiri atas data dasar dan data fokus, dikutip dari Iyer et, al, 1996 (Nursalam, 2001, hal 25).
Menurut Barbara Engram (1998), dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien pre dan post
operasi umum, data yang perlu dikaji adalah :

a. Data dasar
1). Identitas
Kajian ini meliputi nama, inisial, umur, jenis kelamin, agama, suku, pendidikan, pekerjaan dan tempat tinggal klien. Selain itu perlu juga dikaji nama dan alamat penanggung jawab serta hubungannya dengan klien.
2). Riwayat penyakit dahulu
Berupa penyakit dahulu yang pernah diderita yang berhubungan dengan keluhan sekarang.

3). Riwayat penyakit sekarang
Meliputi alasan masuk rumah sakit, kaji keluhan klien, kapan mulai tanda dan gejala. Faktor yang mempengaruhi, apakah ada upaya-upaya yang dilakukan.
4). Riwayat kesehatan keluarga
Terdapat anggota keluarga yang menderita penyakit basalioma atau kanker (Engram, 1998).
5). Data biologis
a). Pola nutrisi
klien mengalami anoreksia, dan ketidakmampuan untuk makan (Mayer’s, et, al, 1995).
b). Pola minum
Masukan cairan klien adekuat, pasca operasi, klien puasa total 24 jam (Doenges, et, al, 2002).
c). Pola eliminasi
Terjadi konstipasi dan berkemih tergantung masukan cairan (Brunner & Suddarth, 2002).
d). Pola istirahat dan tidur
Tidak dapat tidur dalam posisi baring rata pasca operasi (Doenges, et, al, 1999).
e). Pola kebersihan
Penurunan kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari disebabkan pasca operasi (Tucker, et, al, 1998).
f). Pola aktivitas
Keletihan melakukan aktivitas sehari-hari (Brunner and Suddarth, 2000).
6). Data psikologis
a). Status emosi
b). Klien dapat merasa terganggu dan malu dengan kondisi yang dialaminya atau tidak (Brunner and Suddarth, 2002).
c). Gaya komunikasi
kesulitan berbicara dalam kalimat panjang/perkataan yang lebih dari 4 atau 5 sekaligus (Doenges, et, al, 1999).
d). Pola interaksi
tidak ada sistem pendukung, pasangan, keluarga, orang terdekat. Keterbatasn hubunan dengan orang lain, keluarga atau tidak (Doenges, et, al, 1999).
e). Pola koping
Klien marah, cemas, menarik diri atau menyangkal.
7). Data sosial
a). Pendidikan dan pekerjaan
tingkat pengetahuan tentang operasi minim (Soeparman, et, al, 1998).
b). Hubungan sosial
kuang harmonisnya hubunan sosial merupakan stressor emosional pernafasan tidak teratur (Brunner &
Suddarth, 2002).
c). Gaya hidup
kebiasan merokok, minum minuman berakohol, sering bergadang (Brunner & Suddarth, 2002).
8). Data spiritual
Keterbatasan melakukan kegiatan spiritual (Brunner & Suddarth, 2002).

b. Pemeriksaan fisik
1). Keadaan umum lemah
2). Kesadaran composmentis sampai koma, tergantung tingkat efek pembedahan dan anestesi.
3). Tanda-tanda vital meningkat disebabkan adanya infeksi.
4). Kepala, leher, axilla : ekspresi wajah meringis, takut.
5). Hidung : pernafasan cuping hidung
6). Dada : berpengaruh apabila tingkatan infeksi tinggi akan mempengaruhi pernafasan cepat sampai
retraksi.
7). Ekstremitas : ekstremitas berkeringat
(Brunner & Suddarth, 2002)

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yangmenjelaskan respon manusia dari individu atau kelompok dimana perawat secara akontailitas dapat mengidentifikasi dan memberikan informasi secara pasti untuk menajga status kesehatan, menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah, dikutip dari Carpenito, 2000 (Nursalam, 2001, hal 35).
NANDA menyatakan bahwa diagnosa keperawatan adalah keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan masyarakan tentang masalah kesehatan aktual atau potensial sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan kewenangan
perawat. (Nursalam, 2001, hal 35).
Adapun tujuan membuat diagnosa keperawatan adalah mengidentifikas :
a. Masalah dimana ada respon klien terhadap status kesehatan atau penyakit.
b. Faktor-faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah (etiologi).
c. Kemampuan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah (Nursalam, 2001).
Berdasarkan teori diagnosa keperawatan yang mungkin timbul pada klien dengan pre dan post operatif
Basalioma menurut Doenges, et al (2000), adalah sebagai berikut :
1) Diagnosa keperawatan pre-operatif
a) Ansietas berhubungan dengan perubahan pada status kesehatan.
b) Gangguan citra tubuh berhubungan dengan kecacatan.
c) Kurang pengetahuan tentang kondisi dan prognosis berhubungan dengan kurang informasi.

2) Diagnosa keperawatan post-operatif
a) Bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan ekspansi paru, energi menurun/kelemahan,
nyeri.
b) Kekurangan cairan berhbungan dengan hilangnya cairan tubuh.
c) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual/muntah dan kurang nafsu
makan.
d) Nyeri akut berhubungan dengan eksisi pembedahan.
e) Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan eksisi pembedahan.
f) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan luka post operasi.

3. Perencanaan Keperawatan
Setelah merumuskan diagnosa keperawatan langkah berikutnya adalah menetapkan perencanaan keperawatan. Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengoreksi atau mengurangi masalah yang diidentifikasi pada diagnosa keperawatan. Tatahp ini dimulai setelah menentukan diagnosa keperawatan dan penyimpulan rencana dokumentasi.
Bebrapa komponen yang perlu diperhatikan untuk mengevaluasi rencana tindakan keperawatan meliputi menentukan prioritas, menentukan kriteria hasil, menentukan rencana tindakan dan dokumen (Nursalam, 2001, hal 52). Terdapat 3 (tiga) tindakan dalam tahap perencanaan tindakan yaitu rencana tindakan perawat, rencana tindakan pelimpahan (delegasi) dan program atau perintah medis yang ditujukan pada klien dalam pelaksanaannya dibantu oleh perawat (Nursalam, 2001).
Penetapan priorits masalah keperawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien didasarkan kepada hirarki kebutuhan dasar manusia. Ada dua contoh hirarki yang bisa digunakan, yaitu :

a. Hirarki ”Maslow”
Maslow (1967) menjelaskan kebutuhan manusia dibagi dalam lima tahap : fisiologis, rasa aman dan nyaman, sosial, harga diri dan aktualisai diri. Maslow mengatakan pasien memerlukan suatu tahapan kebutuhan,jika pasien menghendaki suatu tindakan yang memuaskan (Nursalam, 2001, hal 54).
B. Hirarki ”Kalish”Kalish (1983) lebih menjelaskan kebutuhan Maslow lebih mendalam dengan membafikebutuhan fisiologis menjadi kebutuhan untuk bertahan hidup dan stimulasi (Nursalam 2001,ha52) setelah penyusunan prioritas perencanaan diatas maka langkah selanjutnya adalah
penyusunan rencana tindakan. Adapun rencana tindakan dari diagnosa keperawatan yang muncul pada klien dengan pre dan post operatif Basalioma (Doenges, 2000) adalah sebagai berikut :
1) Rencana keperawatan pre-operatif
a)    Ansietas berhubungan dengan perubahan pada status kesehatan.
Tujuan : klien dan keluarga tidak cemas lagi.
Kriteria evaluasi :rasa takut dan cemas berkurang sampai hilang
Intervensi :
(1)    Kaji status mental termasuk ketakutan pada kejadian isi pikir.
Rasional :pada awal pasien dapat menyangkal dan represi untuk menurunkan dan menyaring informasi keseluruhan.(Doenges, 2000).
(2)    Jelaskan informasi tentang prosedur perawatan.
:pengetahuan apa yang diharapkan menurunkan
(3)    Bantu kelurga untuk mengekspresikan rasa cemas dan takut
Rasional :keluarga mungkin bermasalah dengan kondisi pasien atau merasa bersalah.(Doenges, 2000).
b)    Gangguan citra tubuh berhubungan dengan kecacatan.
Tujuan :klien bisa menerima keadaannya.
Kriteria evaluasi :perasaan negatif tentang diri sendiri tidak terjadi.
Intervensi :
(1)    kaji perubahan/kehilangan pada pasien.
Rasional :episode traumatik membuat perasaan kehilangan aktual yang dirasakan.(Doenges, 2000).
(2)    bersikap positif selama pengobatan.
Rasional :meningkatkan hubungan kepercayaan antara pasien dengan perawat.(Doenges, 2000).
(3)    Berikan kelompok pendukung untuk orang terdekat.
Rasional :meningkatkan perasaan dan memungkinkan respons yang lebih membantu pasien.(Doenges, 2000).
c)Kurang pengetahuan tentang kondisi dan prognosis penyakit Berhubungan dengan kurang informasi.
Tujuan :klien dan keluarga mengerti tentang penyakitnya.
Kriteria evaluasi :menyatakan pemahaman proses penyakit dan kebutuhan pengobatan
Intevensi :
(1)    Kaji kemampuan klien untuk belajar.
Rasional : belajar tergantung pada emosi dan kesiapan fisik dan ditingkatkan pada tahapan individu.(Doenges,2000).
(2)    Diskusikan harapan klien untuk sembuh.
Rasional :klien seringkali mengalami kesulitan dan memutuskan unuk pulang.(Doenges,2000).
(3)    Berikan pendidikan kesehatan mengenai penyakit Basalioma.
Rasional :untuk mendeteksi syarat indikatif kepatuhan dan membantu mengembangkan penerimaan rencana terapeutik.(Doenges,2000).
2) Rencana keperawatan post-operatif
a) Nyeri akut berhubungan dengan eksisi pembedahan.
Tujuan : nyeri berkurang sampai hilang.
Kriteria evaluasi :Klien akan melaporkan penurunan rasa nyeri dan peningkatan aktivitas setiap hari. Luka eksisi bedah sembuh setelah post operasi tanpa komplikasi.
Intervensi :
(1)    Observasi skala nyeri, lama intensitas nyeri.
Rasional :Membantu dalam mengidentifikasi derajat nyeri kebutuhan untuk analgesik (Doenges, 1999).
(2)    Berikan posisi yang nyaman tidak memperberat nyeri.
Rasional:Mengurangi tekanan pada insisi, meningkatkan relaksasi dalam istirahat (Doenges, 1999).
(3)    Beri obat analgesik (diazepam, paracetamol) sesuai terapi medik.
Rasional:Membantu mengurangi nyeri untuk meningkatkan kerjasama dengan aturan terapeutik (Brunner and Suddarth, 2001).
b) Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan eksisi pembedahan.
Tujuan : meningkatkan penyembuhan luka tepat waktu dan bebas tanda infeksi.
Kriteria evaluasi : luka bersih tidak tanda-tanda infeksi
Intevensi :
(1)    Observasi luka, catat karakteristik drainase.
Rasional:Perdarahan pasca operasi paling sering terjadi selama 48 jam pertama, dimana infeksi dapat terjadi kapan saja. Tergantung pada tipe penutupan luka (misal penyembuhan pertama atau kedua), penyembuhan sempurna memerlukan waktu 6-8 bulan (Doenges, 1999).
(2)    Ganti balutan sesuai kebutuhan, gunakan tehnik steril.
Rasional:Sejumlah besar cairan pada balutan luka operasi , menuntut pergantian dengan sering menurunkan iritasi kulit dan potensial infeksi (Doenges, 1999).
(3)    Bersihkan luka sesuai indikasi, gunakan cairan isotonic Normal Saline 0,9 % atau
larutan antibiotik.
Rasional:Diberikan untuk mengobati inflamasi atau infeksi post operasi atau kontaminasi interpersonal (Doenges, 1999).
c)    Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan eksisi pembedahan.
Tujuan : meningkatkan waktu penyembuhan dengan tepat, bebas dari infeksi serta tidak ada
tanda demam.
Kriteria evaluasi : pertahankan lingkungan aseptik
Intervensi :
(1) Perhatikan kemerahan disekitar luka operasi.
Rasional:Kemerahan paling umum disebabkan masuknya infeksi ke dalam tubuh di area insisi (Doenges, 1999).
(2) Ganti balutan sesuai indikasi.
Rasional:
Balutan basah bertindak sebagai sumbu untuk media untuk pertumbuhan bakterial.
(3) Awasi tanda-tanda vital.
Rasional:
Peningkatan suhu menunjukkan komplikasi insisi (Doenges, 1999).

4. Implementasi
Implementasi adalah inisiatif dari intervensi untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap implementasi dimulai setelah intervensi tersusun dan ditujukan pada nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan.
Tahap ini merupakan tahap keempat dari proses keperawatan. Oleh karena itu, pelaksanaannya dimulai setelah intervensi dirumuskan dan mengacu pada intervensi sesuai dengan skala : sangat urgen, urgen, dan tidak urgen (Nursalam, 1996).
Menurut Nursalam (2001) ada beberapa tahap dalam tindakan keperawatan, yaitu :
a. Tahap persiapan yang menuntut perawat mempersiapkan segala sesuatu yang diperlukan dalam tindakan.
b. Tahap intervensi adalah kegiatan implementasi dari intervensi yang meliputi kegiatan independen (mandiri), dependen (implementasi dari tindakan medis) dan interdependen (kerjasama dengan tim kesehatan lain).
c. Tahap dokumentasi adalah pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap suatu kegiatan proses keperawatan.



5. Evaluasi
Tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana keperawatan dan pelaksanaan sudah berhasil dicapai (Nursalam, 2001).
Evaluasi terdiri dari dua yaitu evaluasi formatif dan evaluasi sumatif :
a. Evaluasi formatif disebut juga proses evaluasi jangka pendek atau evaluasi berjalan dimana evaluasi dilakukan secepatnya setelah tindakan keperawatan dilakukan sampai tujuan tercapai.
b. Evaluasi sumatif biasa disebut evaluasi hasil, evaluasi akhir dan evaluasi jangka panjang. Evaluasi ini dilakukan diakhir tindakan keperawatan dilaksanakan. Dan menjadi suatu metode dalam memonitor kualitas dan efisien, tindakan yang diberikan. Bentuk evaluasi ini lazimnya menggunakan format ”SOAP”.
Tujuan evaluasi adalah untuk mendapatkan umpan balik dalam rencana keperawatan, nilai serta meningkatkan mutu asuhan keperawatan melalui hasil perbandingan dan standar yang telah ditentukan sebelumnya.
Ada empat kemungkinan yang dapat terjadi dalam tahap evaluasi ini yaitu : masalah teratasi seluruhnya, masalah teratasi sebagian, masalah belum teratasi dan masalah baru.
6. Perencanaan Pulang
Menurut Doenges (2000) hal-hal yang direncanakan seelum pemulangan adalah sebagai berikut:
a. Memenuhi kebutuhan istirahat cukup dan mematuhi terapi pengobatan dirumah.
b. Meningkatkan status nutrisi yang adekuat.
c. Mentaati aturan terapi pengobatan dan selalu kontrol ulang