Gagal Nafas

Gagal Nafas didefinisikan sebagai ketidakmampuan tubuh untuk mempertahankan pH, PaCO2, dan PaO2 yang adekuat, sehingga membahayakan keselamatan pasien
Gagal nafas yang merupakan kegawatan medis sering merupakan stadium akhir dari penyakit paru kronis. Selain itu bisa juga diakibatkan karena suatu kondisi yang parah, atau penyakit paru-paru mendadak misalnya pada ARDS walaupun awalnya ia masih sehat.
Hampir setiap kondisi yang mempengaruhi pernafasan atau paru-paru dapat memicu terjadinya gagal nafas.
Overdosis opioid  atau alcohol yang menyebabkan efek sedasi sehingga seseorang bias mengalami henti nafas dan menderita gagal nafas. 
Obstruksi jalan nafas, cedera jaringan paru, dan kelemahan otot-otot pernafasan juga merupakan penyebab yang umumnya terjadi.
Gagal nafas dapat terjadi jika darah yang melewati paru-paru tidak normal, sebagaimana yang terjadi pada embolisme paru. Gangguan ini tidak menghentikan  pergerakan udara untuk masuk dan keuar dari paru, tetapi tanpa aliran darah yang adekuat maka oksigen tidak bias diambil dari udara luar.

Tanda dan Gejala
•    Rendahnya kadar oksiegen dalam darah menyebabkan sianosis (warna kebiruan), dan
•    tingginya kadar karbondioksida dan peningkatan keasaman darah menyebabkan kebingungan dan perasaan mengantuk.
•    Tubuh sebenarnya mencoba untuk mengeluarkan karbondioksida dengan pernafasan cepat dan dalam, tapi jika paru-paru tidak berfungsi secara normal maka pola nafas seperti itu tidak dapat membantu.
•    Rendahnya kadar oksigen dengan segera bisa menyebabkan gangguan pada otak dan jantung. Hal ini ditandai dengan penurunan kesadaran atau pingsan
•    menyebabkan aritmia jantung yang bisa membawa pada kematian.
Beberapa gejala gagal nafas bervariasi berdasarkan penyebabnya:
•    Anak dengan sumbatan jalan nafas karena aspirasi benda-benda asing akan tampak terengah-engah dan melakukan usaha keras dalam bernafasnya.
•    Sedangkan seseorang yang keracunan mungkin tampak tenang  sampai dengan koma.
Seorang dokter bias mencurigai adanya gagal nafas dari gejala dan pemeriksaan. Test darah mengkomfirmasikan diagnosis ketika ditemukan adanya kadar oksigen yang sangat rendah atau kadar kerbondioksida yang sangat tinggi.
Tapi sebenarnya selain lewat pemeriksaan darah, terdapat metode sederhana yaitu dengan menggunakan indicator frekuensi pernafasan dan kavasitas vital.
a.    Frekuensi Pernafasan
Normalnya 16-20, jika  sampai 25 kali/menit, status pasien harus dievaluasi dan memulai tindakan yang tepat, yaitu penghisapan, drainase postral, dan fisioterapi dada. Jika frekuensi pernafasan > 40 kali/ menit maka akan menimbulkan kelelahan otot pernafasan yang pada akhirnya mengantarkan pada gagal nafas, sehingga membutuhkan bantuan ventilator.



b.    Kavasitas Vital
Denga menggunakan spirometer, pasien diminta untuk mengambil nafas dalm dan mengeluarkannya melalui spirometer sampai paru-paru benar-benar kosong. Jika hasilnya kurang dari 10-20 ml/kg maka ha tersebut merupakan tanda ke arah gagl nafas.
Jika perkembangan gagal nafas berjalan lambat, maka akan diikuti oleh peningkatan tekanan dalam pembuluh darah paru. Kondisi ini dinamakan hipertensi pilmonar. Jika kemudian tidak tertangani, kondisi ini merusak pembuluh darah. Akibat lebih lanjutnya adalah gangguan perpindahan oksigen ke dalam darah, stress pada jantung yang akhirnya menyebabkan gagal jantung.
Berikut ini adalah indikator pemasangan ventilator mekanik yang juga merupakan indikasi adanya kegagalan nafas:

PARAMETER    NILAI    TINDAKAN

Prekuensi pernafasan    < 10 x/menit    Evaluasi pasien dan hilangkan penyebab
    28-40 x/menit    Evaluasi pasien  dan lakukan tindakan yang tepat, pertimbangkan intubasi/ventilasi
Kavasitas Vital    < 10-20 ml/kg    Perhatikan tanda-tanda gagal nafas, siapkan ventilator
Tekanan Inspirasi    < 20 cm mmHg   
Gas Darah:       
•    pH    < 7,25    Evaluasi dengan melihat peningkatan Pa CO2
•    PaCO2    >50 mmHg    Evaluasi dengan melihat peningkatan pH
•    PaO2    < 50 mmHg dengan terapi O2    Evaluasi dengan melihat peningkatan pH dan CO2
Auskultasi dada    Penurunan / Tak ada bunyi nafas    Beri O2 100%,
Siapkan dukungan ventilator
Irama dan frekuensi Jantung    Nadi > 120 x/menit; disritmia    Monitor disritmia

Aktivitas    Kelelahan berat, penurunan toleransi aktivitas    Evaluasi hal diatas dan lakukan tindakan tepat
Status mental    Kacau, delirium, somnolen    Monitor aktivitas kejang hipoksik
Observasi fisik    Penggunaan otot assesori, kelelahan, kerja nafas berat    Siapkan dukungan ventilator

Penyebab
Penyebab gagal nafas berkaiatan dengan system tubuh dapat dilihat dalam table dibawah ini:
NO    SISTEM    KEJADIAN
1    System syaraf
•    Batang otak
•    Medula Spinalis
•    Syaraf    •    Trauma Kepala;
•    Poliomelitis
•    Fraktur servikal (C1-C6)
•    Over dosis obat
2    Sistem otot
•    primer-diafragma
•    sekunder-pernafasan    Miastenia Gravis
Guillain Barer Syndrom
3    Sistem rangka
•    Thorak    Flail Chest
Kifoskoliosis

4    Sistem Pernafasan
•    Jalan nafas

•    Alveoli
•    Sirkulasi paru   
•    Obstruksi; edema laring; bronchitis; asma;
•    Empisema; Penumonia; fibrosis
•    Emboli paru
5    Sistem Kardiovaskuler    Gagal jantung kongestif; kelebihan beban cairan; bedah jantung; infark miokard.
6    System gastrointestinal    Aspirasi
7    Sistem hematologi    DIC
8    Sistem genitourinaria    Gagal ginjal

Penanganan
Tujuan penatalaksanaan pasien dengan gagal nafas akut adalah :
•    Membuat oksigenasi arteri adekuat, dengan meningkatkan perfusi jaringan
•    Meniadakan peneybaba dasar dari gagal nafas tersebut.

Berdasarkan haldiatas maka hampir selalu diawali dengan oksigenasi. Biasanya diberikan dalam jumlah yang melebihi kebutuhan, tapi dapat diatur kembali dilain waktu. Pada orang dengan kadar karbondioksida tinggi yang sudah kronis, oksigen yang berlebih bias memperlambat pergerakan udara (ventilasi) ke dalam dan keluar paru-paru, hal ini justru makin meningkatkan kadar karbondioksida  sehingga sangat berbahaya. Oleh karena itu pada beberapa orang dosis oksigen harus diberikan dengan lebih hati-hati. 
Sedangkan beberapa penyebab gagal nafas sendiri harus ditangani.  Antara lain: 
•    antibiotic untuk melawan infeksi,
•    bronkodilator untuk membuka jalan nafas.
•    Obat-obatan yang lain dapat diberikan untuk menurunkan proses inflamasi dan mencegah pembekuan darah.
•    Ventilator Mekanik : diberkan jika kondisinya sudah sangat  sehingga membutuhkan bantuan dalam usaha pernafasannya.  Alat ini sangat berguna pada pasien yang tidak mampu bernafas  secara adekuat.
Pipa plastic yang dimasukan lewat mulut/hidung (endotrace tube) atau melalui trachea (tracheastomy tubeI) disambungkan dengan mesin yang memaksa udara masuk ke dalam paru. Sedangkan ekhalasi terjadi secara passive karena elastistas paru-paru.
Terdapat beberapa tipe ventilator dan mode operasi yang digunakan tergantung dari jenis gangguan yang ada
Jika paru-paru tidak berfungsi dengan baik, oksigen tambahan dapat diberikan melalui ventilator. Pada orang yang tidak membutuhkan dukungan pernafasan secara penuh, masker (menutupi mulut dan hidung) dapat digunakan untuk memberikan tekanan positif, sehingga membantu meringankan usaha seseorang saat bernafas dan mencegah kelelahan otot-otot pernafasaan. Hampir setengah dari pederita gagal nafas menggunakan teknik ini (bi-level positive air way pressure atau CPAP) untuk menghindari kebutuhan intubasi trachea.
Penggunaan bi-level positive airway pressure pada malam hari dapat membantu orang dengan gagal nafas karena kelemahan otot pernafasan. Dengan begitu setelah istirahat semalaman, otot-otot pernafasan dapat berfungsi lebih efektive pada siang hari.
•    Jumlah cairan tubuh juga harus dimonitor secara ketat dan diatur untuk memaksimalkan fungsi paru-paru dan jantung. Keasaman darah harus dijaga keseimbangannya dengan mengatur frkuensi dan ukuran/volume pernafasan yang diberkan melalui ventilator.
•    Orang dengan ventilator dapat mengalami agitasi yang dapat dikontrol dengan obat sedasi lorazepam, midazolam, atau opioid seperti morfin atau fentanyl
•    Infeksi bakteri yang dapat berkembang saat seseorang terpasang ventilator mekanik harus segera didiagnosis dan diobati secepat mungkin

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG BISA MUNCUL
1.    Bersihan jalan nafas tidak efektive bd
•    Sumbatan jalan nafas (spasme jalan nafas, eksudat alveoli, dll)
•    Factor fisiologis (disfungsi neuromuscular, penyakit obstruksi paru kronis, dll)
2.    Ketidakefektifan pola nafas bd.
•    Disfungsi neuromuscular
•    Gangguan musculoskeletal
•    Kelelahan otot pernafasan
•    Deformitas dinding dada
3.    Gangguan pertukaran gas bd
•    Perubahan membrane alveoli-kapiler
•    Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
4.    Kerusakan ventilasi spontan
•    Kelelahan otot pernafasan
•    Factor metabolik


Referensi :
Hudak & Gallo, 1995, Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik, EGC : Jakarta

NANDA, Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2001-2002 , Philadelphia